Эмбриология многоплодной беременности. Диагностика многоплодной беременности, особенности ее течения и ведения
Что называют многоплодной беременностью? Многоплодной называют беременность двумя или большим количеством плодов. При наличии беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя - о тройне и т. д. Каждый из плодов при многоплодной беременности называется близнецом.
Как часто встречается многоплодная беременность? Многоплодная беременность составляет от 0,5 до 2,0 % всех родов и заканчивается рождением, как правило, двойни, реже - тройни. Тройни составляют около 1 % от всех многоплодных родов.
Для подсчета частоты многоплодной беременности в популяции может использоваться формула Хеллина (Hellin"s rule). Частота встречаемости родов двойней - 1:80, тройней - 1:80 2 , четверней - 1:80 3 , пятерней - 1:80 4 . Однако необходимо отметить, что половина плодных яиц подвергается резорбции на ранних сроках беременности. Резорбция эмбриона наблюдается большей частью в течение первых 7 недель гестации и не встречается после 14 недель (синдром «исчезающей двойни»).
В настоящее время отмечается увеличение числа женщин с многоплодной беременностью.
Какие причины влияют на частоту многоплодной беременности?
На частоту многоплодной беременности влияет возраст матери, число родов, время зачатия после прекращения приема оральных контрацептивов, стимуляция овуляции, многоплодная беременность в родословной супругов и в анамнезе, а также принадлежность супругов к определенной этнической группе. Так, в Китае частота рождения близнецов состав-
ляет 3:1000 родов живыми детьми, а в Нигерии - 57,2:1000. Увеличение числа многоплодной беременности совпадает с увеличением возраста матери (от 35 до 39 лет) и увеличением числа родов. Вероятность наступления беременности двумя плодами возрастает при приеме оральных контрацептивов в течение полугода и в пределах одного месяца после их отмены, а также при использовании медикаментов, стимулирующих овуляцию, ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение).
Какие виды близнецов существуют?
Существует два вида близнецов:
2) двуяйцовые (разнояйцовые, дизиготные, гетерологич-ные, братские).
Монозиготные близнецы имеют одинаковый генотип (всегда одного пола, похожи друг на друга, имеют одну и ту же группу крови), что связано с их происхождением - раннее атипичное делением яйцеклетки, оплодотворенной одним сперматозоидом (полиэмбриония), или оплодотворение яйцеклетки, имеющей более одного ядра.
Дизиготные близнецы образуются при оплодотворении двух яйцеклеток двумя сперматозоидами (в одном или двух яичниках или двух яйцеклеток в одном фолликуле), поэтому их генотип не идентичен.
Однояйцовые двойни встречаются гораздо реже, чем двуяйцовые (1:10).
Какие виды многоплодной беременности выделяют в зависимости от плацентарно-мембранных взаимоотношений? Многоплодную беременность подразделяют на:
- бихориальная биамниотическая двойня, что характерно только для двуяйцовой двойни (каждый близнец имеет собственные хорион и амнион, так что перегородка состоит из четырех листков - двух амнионов и лежащих между ними двух гладких хорионов), при этом плацента может быть раздельная или слившаяся;
При однояйцовой двойне возможны следующие вариан-гы: монохориальная биамниотическая двойня (оба амниона заключены в один общий хорион - перегородка между пло-
дами состоит из двух листков амниона); монохориальная мо-ноамниотическая двойня (амниотическая полость общая для двух близнецов - перегородки нет) (рис. 14.1, 14.2, 1 4.3).
Рис. 14.1. Схематическое изображение плодных оболочек и плаценты при двойне:
а - две плаценты, два амниона, два хориона; б - одна плацента, два амниона,
два хориона; в - одна плацента, два амниона, один хорион
Каким образом тип сформированного плацентарного комплекса влияет на течение и исход беременности? Типы сформированного плацентарного комплекса прямым образом влияют на течение и исход беременности: перина-
Рисг 14.2. Послед при двуяйцовой двойне.
Перегородка состоит
из четырех оболочек: двух
амнионов (1 ) и двух хорионов (2)
Рис. 14.3. Послед при однояйцовой
двойне. Перегородка состоит из двух
листков амниона
тальная смертность при монохориальной беременности выше, чем при бихориальной. Причины следующие: например, при моноамниотической двойне пуповины обоих плодов прикрепляются к плаценте очень близко друг от друга, вследствие чего возможно их перекручивание и гибель обоих плодов; кроме того, именно при моноамниотической двойне формируется такой вид аномалии развития плодов, как сросшиеся, или сиамские, близнецы. В 75 % случаев - это девочки. Название сросшимся близнецам дают в зависимости от места их слияния: краниопаги (голова), торакопаги (грудной отдел), омфа-лопаги (брюшной отдел), пигопаги (ягодицы и нижние отделы позвоночника), также возможны их сочетания (торакоомфа-лопаги).
Однако наиболее частой причиной перинатальной смертности при монохориальной беременности является формирование в общей плаценте анастомозов между сосудами кровеносных систем близнецов. В зависимости от вида анастомозов (а они могут быть артерио-артериальными, артерио-венозными или венозно-венозными) и диаметра формирующих их сосудов возможны следующие исходы беременности:
Развитие двух нормальных плодов;
Фето-фетальная трансфузия;
Нормальное развитие одного плода и тяжелая патология у другого.
Что такое фето-фетальный трансфузионный синдром?
Трансфузионный синдром близнецов наблюдается только при монохориальном типе. Этот синдром обусловлен наличием сосудистых анастомозов между близнецами, что приводит к нарушению гемоциркуляции.
При формировании фето-фетального трансфузионного синдрома один плод становится донором, другой - реципиентом. Сосудистые анастомозы обнаруживаются в 50-100 % случаев монохориальной беременности.
В результате сброса крови из одной системы в другую у одного плода (донора) развиваются анемия, гипоксия, задержка развития, маловодие. Нередко донор погибает внутриутробно.
У другого плода (реципиента) развиваются полицитемия, кардиомегалия, застойная сердечная недостаточность, неиммунная водянка, многоводие.
При трансфузионном синдроме размеры одного плода существенно превышают размеры другого (различие в массе может достигать 20 % и более). Такие близнецы называются
дискордантными.
Какие клинические признаки многоплодной беременности существуют?
К клиническим признакам многоплодной беременности относят:
Увеличение размеров матки по сравнению с предполагаемым сроком беременности;
Выявление при наружном акушерском исследовании трех и более крупных частей плодов;
Прослушивание двух и более точек определения сердцебиения плода и зоны «молчания» между ними (рис. 14.4).
Какие дополнительные методы исследования используют для
диагностики многоплодной беременности?
Наиболее достоверным методом диагностики многоплодия в первой половине беременности является УЗИ (с 4,5 недель геста-ционного срока). УЗИ позволяет дифференцировать многоплодную беременность от многоводия, пузырного заноса, опухоли матки (миомы), крупного плода. Кроме того, роль УЗИ возрастает из-за увеличения частоты пороков развития плодов при многоплодной беременности.
Для диагностики многоплодной беременности в ранние сроки можно использовать определение уровня содержания хорионическо-го гонадотропина(ХГ)в моче или в крови беременной. При наличии двух или более зародышей уровень ХГ будет выше, чем при одном зародыше в этом же сроке беременности.
Каковы особенности течения беременности при многоплодии?
Течение беременности, родов и послеродового периода при многоплодной беременности имеет свои особенности. По количеству осложнений для матери, плода и новорожденных она относится к патологическому акушерству. При многоплодии беременность протекает с осложнениями у 70-85 % женщин.
Перинатальная смертность при многоплодных родах в 3- 4 раза выше, чем при одноплодных. Неблагоприятный исход родов для матери и плодов обусловлен преимущественно невынашиванием беременности, ее осложненным течением, недостаточно дифференцированным подходом к родоразре-шению.
При многоплодии в I триместре беременности наиболее частыми осложнениями являются угроза прерывания и рвота беременных. В 1 5-20% наблюдений при многоплодной беременности происходит отмирание одного из плодных яиц, которое может быть обусловлено анэмбрионией (отсутствием эмбриона) или гибелью одного из зародышей.
Наиболее частыми осложнениями II и III триместров при многоплодии являются угроза прерывания и преждевременные роды, анемия беременных, гестоз, многоводие, преждевременное излитие вод. Кроме того, при наличии в матке двух или более плодов часто встречается задержка развития плода или плодов, врожденные аномалии развития, в частности соединение близнецов (сросшиеся, или сиамские, близнецы), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, неправильное положение плода, трансфузионный синдром близнецов.
Каковы особенности ведения беременности при многоплодии?
Прогноз беременности и родов при многоплодной беременности менее благоприятен, чем при одном плоде. Поэтому врачебное наблюдение беременных с многоплодием осуществляют с учетом возможных осложнений, выделяя их в группу риска по развитию перинатальной патологии. При ма-пейшем отклонении от нормального течения беременности показана обязательная госпитализация. Для профилактики возможных осложнений, особенно преждевременных родов, плановая госпитализация рекомендуется в 28 недель (bed rest в условиях стационара), с 32-й по 34-ю неделю - bed rest в домашних условиях, с 34-й по 36-ю неделю - ограничение физической активности. Повторную госпитализацию в дородовое отделение осуществляют за 2 недели до срока родов, целью которой является обследование беременной и определение срока и метода родоразрешения. При трех и более плодах стационарное наблюдение рекомендуется с 26 недель до срока родоразрешения.
Каковы особенности течения родов при многоплодии?
При многоплодии роды имеют следующие особенности: часто наблюдается несвоевременное отхождение (раннее или преждевременное) околоплодных вод, слабость родовой деятельности (слабость схваток и потуг), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты после рождения первого плода, гипоксия плода, выпадение мелких частей плода и пуповины, чему способствуют неправильные положения и небольшие размеры плодов.
Редким осложнением при родах двойней является сцепление (коллизия) близнецов
Что такое коллизия близнецов?
Коллизия близнецов чаще встречается при тазовом пред-лежании I плода и головном предлежании II плода. Роды могут протекать без осложнений до рождения туловища I плода, далее головка I плода не рождается, так как между его телом и головкой вклинивается головка II плода. В большинстве случаев роды заканчиваются гибелью I плода. При выявлении коллизии близнецов требуется незамедлительное кесарево сечение.
Каковы принципы выбора способа родоразрешения у беременных двойней?
При ведении родов у беременных двойней наиболее важным является выбор способа родоразрешения - через естественные родовые пути или путем операции кесарева сечения. В идеальных случаях решение должно быть принято до начала родовой деятельности.
Наиболее важными факторами, на основании которых принимается решение о тактике родоразрешения, являются: предлежание, положение и масса плодов.
Каковы показания для оперативного родоразрешения при
многоплодной беременности?
Учитывая высокий уровень перинатальной смертности при многоплодной беременности, в современном акушерстве существует тенденция расширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плодов.
Показаниями к родоразрешению кесаревым сечением при двойне являются:
Моноамниотическая двойня;
Недоношенные плоды (до 34 недель беременности);
Тазовое предлежание или поперечное положение I плода;
Сочетание многоплодия с акушерской или экстрагени-тальной патологией.
Каковы особенности ведения I периода родов при многоплодной беременности?
Ведение родов при многоплодии требует большого внимания, четкой ориентации в акушерской ситуации и высокой квалификации врача, позволяющей выполнить любую операцию.
Многоплодная беременность
При влагалищном родоразрешении необходимо осуществлять кардиомониторное наблюдение за состоянием обоих плодов. После рождения I плода продолжают мониторное наблюдение за состоянием II плода. В связи с высокой частотой аномалий родовой деятельности обязательно производится регистрация сократительной активности матки с помощью монитора и графическое изображение (партограмма) динамики раскрытия маточного зева в I периоде родов. Обезболивание родов должно поддерживаться на минимальном уровне. При слабости родовой деятельности применяют осторожное введение окситоцина (малая скорость введения с оценкой состояния плодов и родовой деятельности).
Каковы особенности ведения II периода родов при многоплодной беременности?
Во II периоде родов часто возникает слабость потуг, поэтому для профилактики слабости родовой деятельности в периоде изгнания вводят окситоцин внутривенно капельно со скоростью 5-8 капель в минуту. Сразу же после рождения I плода производится пережатие пуповины и влагалищное исследование. При продольном положении II плода следует вскрыть плодный пузырь, что способствует сокращению перерастянутой матки и является эффективным средством профилактики отслойки плаценты.
При поперечном положении II плода роды могут закончиться поворотом плода за ножку с последующим извлечением за тазовый конец или операцией кесарева сечения.
При многоплодных родах необходимо присутствие двух акушерок и двух неонатологов.
Каковы особенности ведения последового и раннего послеродового периодов при многоплодной беременности? Особенно опасны III период родов и ранний послеродовой период из-за развития кровотечения. С этой целью введение утеротонических средств продолжают в течение 2 часов после родов.
После рождения последа производят его тщательный осмотр для выяснения целости долек и оболочек и предварительного определения вида двойни (одно- или двуяйцовая). В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за родильницей.
Каковы особенности ведения раннего неонатального периода?
Ведение раннего неонатального периода у новорожденных от многоплодной беременности требует в определенной степени особого внимания, но не должно отличаться от ведения детей от одноплодной беременности, исключая, конечно, случаи преждевременных родов и рождения детей с выраженной задержкой развития.
Государственное бюджетное образовательное учреждение
среднего профессионального образования
«Медицинское училище № 4
Департамента здравоохранения города Москвы»
по ПМ. 02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах
тема «Сестринская помощь
в акушерстве и при патологии репродуктивной системы у мужчин и женщин»
Подготовила:
преподаватель ПМ.02
Е. А. Винокурова
Кроссворд 1
Наука о физиологических и патологических процессах, связанных с беременностью и родами
Большое значение имеет ………… Михаэлиса
Внутренний половой орган, выполняющий детородную функцию
Один из уровней регуляции менструального цикла
Мышечный слой матки
Верхний утолщенный край крыла подвздошной кости
Слизистая оболочка матки
Парная эндокринная железа
В яичнике созревает ………..
Первая фаза маточного цикла
Выход зрелой яйцеклетки
Гормон желтого тела
Лонное сочленение
Различают большой и малый ……….
Кроссворд 2
По вертикали:
2. Ворсистая оболочка
9. Осмотр плодного пузыря
12. Водная оболочка
По горизонтали:
1. Слияние сперматозоида и яйцеклетки
3. Детское место
11. Отношение спинки плода к левой или правой стороне матки
13. Пупочный канатик
Кроссворд 3
1. Слияние сперматозоида и яйцеклетки
2. Ворсистая оболочка
3. Детское место
4. Отношение оси плода к оси матки
5. Отношение крупной части плода ко входу в малый таз
6. Инструмент для измерения таза
7. Применяют для выслушивания сердцебиения плода
8. Пункция амниотической полости
9. Осмотр плодного пузыря
10. Прикрепление плодного яйца к стенке матки
11. Отношение спинки плода к стенкам матки
12. Водная оболочка
13. Пупочный канатик
14. Предположительный признак беременности
15. Синюшность слизистой оболочки влагалища
Кроссворд 4
По вертикали:
1. Отношение продольной оси плода к продольной оси матки
2. Водная оболочка
4. Применяют для выслушивания сердцебиения плода
5. Процесс внедрения плодного яйца в матку
7. Отношение спинки плода к стенкам матки
По горизонтали:
3. Предположительный признак беременности
4. Пупочный канатик
5. Ворсистая оболочка
6. Плацента, пуповина, оболочки составляют ……..
7. Физиологический процесс изгнания плода и последа из матки
8. Осмотр околоплодных вод
9. Синюшность слизистой оболочки влагалища
Кроссворд 5
1. Родовые изгоняющие силы
2. Сокращения мышечных волокон
3. Изменение формы головки при прохождении через родовые пути
матери
4. Один из признаков отделения плаценты
5. Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении
через родовые пути
6. Физиологический процесс изгнания из матки плода и последа
7. Первый период родов
8. Детское место
9. Обратное развитие матки
10. Послеродовые выделения
По вертикали:
Область клинической медицины, изучающая процессы, связанные с зачатием, беременностью, родами и послеродовым периодом
Кроссворд 6
По вертикали:
1. Клинический признак эклампсии
2. Один из симптомов нефропатии
3. Наличие белка в моче
4. Преждевременная …….. нормально расположенной плаценты
5. Общие отеки
6. Отеки беременных
7. Основной признак при отслойке плаценты
По горизонтали :
2. Наличие эритроцитов в моче
3. Состояние новорожденного определяют по шкале ……..
4. Самопроизвольный выкидыш
5. При преждевременной отслойке образуется матка ……….
6. Для нефропатии характерна ………….. симптомов
7. Клинический признак предлежания плаценты
8. Тяжелая форма токсикоза
Кроссворд 7
По вертикали:
1. Отношение крупной части плода ко входу в малый таз
2. Инструмент для выслушивания сердцебиения плода
3. Процесс слияния мужской и женской половых клеток
4. Водная оболочка
5. Шнуровидное образование между матерью и плодом
По горизонтали:
1. Ребенок в утробе матери
2. Орган, вынашивающий плод
3. Инструмент для измерения таза
4. Большое значение имеет ……..Михаэлиса
5. Отношение продольной оси плода к продольной оси матки
6. Осмотр околоплодных вод
7. Взятие околоплодных вод для исследования
8. Отношение спинки плода к стенкам матки
Кроссворд 8
1. Наружный половой орган
2. Женская половая железа
3. Гормон желтого тела
4. Четвертая фаза маточного цикла
5. Орган, вынашивающий плод
6. Сбор данных о перенесенных заболеваниях
7. Слизистая оболочка матки
8. Ворсистая оболочка
9. Выход зрелой яйцеклетки
10. Десквамация – это собственно ………………
11. Основоположник психопрофилактической подготовки
По горизонтали:
Физиологический процесс в организме женщины с момента зачатия до родов
Кроссворд 9
По горизонтали :
1. Первый период родов
2. Родовые изгоняющие ………..
3. Ритмичные сокращения мышц матки
4. Этот препарат применяют для профилактики гонобленореи
5. Совокупность движений, которые совершает плод при
прохождении через родовые пути матери
6. Женщина после родов
7. Первый момент биомеханизма родов
8. Родовые изгоняющие силы
По вертикали:
1. Физиологический процесс изгнания из матки плода последа
2 .Сокращения мышечных волокон
3. Послеродовые выделения
4. Пуповина, плацента и оболочки составляют ………….
5. Кровоизлияние под надкостницу
6. Второй период родов
7. Обратное развитие матки
Кроссворд 10
1. Наличие эритроцитов в моче
2. Для этого токсикоза характерна триада симптомов
3. Наличие белка в моче
4. Повышение АД
5. Форма раннего токсикоза
6. Общие отеки
7. Пузырный ………….
8. Основной симптом эклампсии
9. Самопроизвольный ………..
10. Отеки или ………..
Эталон ответов
на кроссворд 1
1. Акушерство
2. Ромб
3. Матка
4. Гипоталамус
5. Миометрий
6. Гребень
7. Эндометрий
8. Яичник
9. Фолликул
10. Десквамация
11. Овуляция
12.Прогестерон
13. Симфиз
14. Таз
Эталон ответов
на кроссворд 2
По вертикали :
2. Хорион
4. Положение
5. Предлежание
7. Стетоскоп
9. Амниоскопия
10. Имплантация
12. Амнион
15. Цианоз
По горизонтали :
1. Оплодотворение
3. Плацента
6. Тазомер
8. Амниоцентез
11. Позиция
13. Пуповина
14. Тошнота
Эталон ответов
на кроссворд 3
1. Оплодотворение
2. Хорион
3. Плацента
4. Положение
5. Предлежание
6. Тазомер
7. Стетоскоп
8. Амниоцентез
9. Амниоскопия
19. Имплантация
11. Позиция
12. Амнион
13. Пуповина
14. Тошнота
15. Цианоз
Эталон ответов
на кроссворд 4
По вертикали:
1. Положение
2. Амнион
3. Тазомер
4. Стетоскоп
5. Имплантация
6. Анамнез
7. Позиция
По горизонтали:
1. Предлежание
3. Тошнота
4. Пуповина
5. Хорион
6. Послед
7. Роды
8. Амниоскопия
9. Цианоз
Эталон ответов
на кроссворд 5
1. Схватки
2. Контракция
3. Конфигурация
4. Шредера
5. Биомеханизм
6. Роды
7. Раскрытия
8. Плацента
9. Инволюция
10. Лохии
По вертикали: Акушерство
Эталон ответов
на кроссворд 6
По вертикали:
1. Судороги
2. Гипертензия
3. Протеинурия
4. Отслойка
5. Анасарка
6. Водянка
7. Боль
По горизонтали:
2. Гематурия
3. Апгар
4. Аборт
5. Кувелера
6.Триада
7. Кровотечение
8. Эклампсия
Эталон ответов
на кроссворд 7
По вертикали:
1. Предлежание
2. Стетоскоп
3. Оплодотворение
4. Амнион
5. Пуповина
По горизонтали:
1. Плод
2. Матка
3. Тазомер
4. Ромб
5. Положение
6. Амниоскопия
7. Амниоцентез
8. Позиция
Эталон ответов
на кроссворд 8
1. Лобок
2. Яйцеклетка
3. Прогестерон
4. Секреция
5. Матка
6. Анамнез
7. Эндометрий
8. Хорион
9. Овуляция
10. Менструация
11. Платонов
По горизонтали: Беременность
Эталон ответов
на кроссворд 9
По горизонтали:
1. Раскрытия
2. Силы
3. Схватки
4. Альбуцид
5. Биомеханизм
6. Родильница
7. Сгибание
8. Потуги
По вертикали:
1. Роды
2. Контракция
3. Лохии
4. Послед
5. Кефалогематома
6. Изгнания
7. Инволюция
Эталон ответов
на кроссворд 10
1. Гематурия
2. Нефропатия
3. Протеинурия
4. Гипертензия
5. Рвота
6. Анасарка
7. Занос
8. Судороги
9. Аборт
10. Водянка
Тесты по теме:
«Послеродовой период»
Инструкция: выберите один правильный ответ
1. Послеродовой период продолжается:
А) 4 недели
Б)6-8 недель
В) 10 недель
Г)15 недель
2. Молочные железы продуцируют молозиво в течении:
А) Каждый час
Б)Каждые 2 ч
В) Каждые 3-4 ч
Г)Только утром и вечером
4. Матка после родов весит:
5. Для лечения лактостаза применяют:
А) Спазмолитические препараты
Б)Обезболивающие препараты
В) Наркотические препараты
Г)Адренергические препараты
Инструкция: дополните фразу
1. Послеродовой период делится на и
2. М/с при лактостазе должна
3. Выписка при нормальном течении послеродового периода осуществляется на сутки
4. Туалет наружных половых органов при постельном режиме проводится
5. Дно матки на 10 день после родов находится
Ответы:
Глоссарий по теме «Женские половые органы» (стр. 2):
1. участок брюшной стенки, богатый подкожным жиром. Расположен между паховыми складками
2. 2 продольныескладки кожи, покрытые волосами. Прикрывают все наружные половые органы, защищают их.
3. складки кожи, находятся под большими половыми губами.
4. орган полового влечения. Находится в верхнем соединении малых половых губ.
5. соединительнотканная пленка, закрывающая вход во влагалище
6. парные железы, находятся в полости малого таза, размерами приблизительно 2х2х3см. Вырабатывают гормоны и женские репродуктивные клетки
7. пространство между анусом и задней спайкой
8. мышечный орган в форме груши. Это вместилище для будущего ребенка.
9. узкие трубки с выраженным мышечным слоем, постоянно сокращаются.
10. цельнотканевый канал длиной от 7-8 до 9-10 см. Он прикрепляется к месту перехода шейки матки в ее тело.
На кроссворд по теме «Женские половые органы» (стр. 3):
1. Ампулярная
2. Промежность
3. Функциональный
5. Интерстициальная
7. Фаллопиева
9. Яичники
10. Клитор
На тесты по теме «Женские половые органы» (стр. 4):
Дополните фразу:
1. Промежность
3. Щелочную
4. Базального и функционального слоев
5. Увлажняет вход во влагалище и разжижает семенную жидкость
Глоссарий по теме «Менструальный цикл» (стр. 5):
1. периодический сброс крови, тканевой жидкости и слизи из эндометрия.
2. первая менструация
3. эндокриннаяжелеза в головном мозге, которая вырабатывает гормоны
4. гормон,стимулирующий фолликулы в яичниках созревать и вырабатывать эстроген
5. мешочек секреторной жидкости, окружающий незрелую яйцеклетку в яичнике
6. гормон, ответственный за развитие и поддержание женских половых органов и вторичныхполовых функций
7. восстановление функционального слоя
8. выход созревшей яйцеклетки из яичника в фаллопиевы трубы
9. гормон, под влиянием которого образуется желтое тело и выделяет прогестерон
10. маленькие временные эндокринные железы, образующиеся в яичниках на месте лопнувшего фолликула
11. гормон желтого тела, под влиянием которого во время беременности образуется плацента
12. слизистая оболочка матки
13. гормон, под влиянием которого разрывается фолликул и происходит овуляция
На кроссворд по теме «Менструальный цикл» (стр. 6):
1. Десквамация
2. Овуляция
3. Яичниковый
4. Эстроген
5. Эндометрий
6. Фолликул
7. Пролактин
8. Менархе
9. Гипофиз
10. Прогестерон
На тесты по теме «Менструальный цикл» (стр. 7):
Выберите один правильный ответ:
Дополните фразу:
1. Не произошло оплодотворение
2. Более темная и не свертывается
3. Отходит
4. Развитие и разрыв фолликула; развитие желтого тела
Глоссарий по теме «Беременность» (стр. 8):
1. процесс слияния мужской и женской половых клеток с образованием зиготы
2. отношение спинки плода к левой или к правой стороне матки
3. наружная оболочка зиготы (питает, выделяет ферменты)
4. оплодотворенная яйцеклетка
5. собственная оболочка зародыша (развивается из трфобласта)
6. водная оболочка зародыша, собственная, содержит околоплодные воды
7. материнская, видоизмененный под действием прогестерона функциональный слой матки
8. полное погружение зиготы в функциональный слой матки
9. врастание сосудов зародыша в сосуды матери
10. образование плаценты
11. «детское место», орган, осуществляющий связь между организмом матери и плодом
12. закладка органов и систем
13. отношение конечностей и головки плода к его туловищу
14. отношение наиболее низко расположенной крупной части плода к родовому каналу
15. вещества, лизирующие («съедающие») живые ткани
На кроссворд по теме «Беременность» (стр. 9):
1. Васкуляризация
2. Трофобласт
4. Имплантация
5. Плацента
8. Ферменты
9. Оплодотворение
10. Децидуальная
На тесты по теме «Беременность» (стр. 10):
Выберите один правильный ответ:
Дополните фразу:
1. Сбора анамнеза
2. Гинекологическом кресле
3. Кушетке
4. Вынашивании, экстрагенитальные
5. Зародыш, плод
Глоссарий по теме «Физиологические роды» (стр. 11):
1. ритмические сокращения мышц матки
2. с периферии, с нижнего края, кровь свободно выделяется
3. плацента с оболочками и пуповиной
4. нижний сегмент матки, цервикальный канал и влагалище
5. с центральной части с образованием сгустков крови
6. сокращения мышц диафрагмы, брюшного пресса, тазового дна и скелетной мускулатуры. Возникают рефлекторно при раздражении нервных окончаний
На кроссворд по теме «Физиологические роды» (стр. 12):
1. Своевременные
2. Предвестники
3. Раскрытия
4. Схватки
5. Краевое
6. Окситоцин
8. Центральное
9. Изгнания
10. Потуги
На тесты по теме «Физиологические роды» (стр. 13):
Выберите один правильный ответ:
Дополните фразу:
1. Схватки и потуги
2. Родовой канал
3. Изгнания
4. Своевременным; ранним
5. Плаценты, околоплодных оболочек
Глоссарий по теме «послеродовой период» (стр.14):
1. секрет из обрывков децидуальной оболочки, тромбов, обрывков сосудов, слизи, форменных элементов крови в стадии распада
2. первичное молоко, состоит из белка, жира, сгущенного эпителия желез, иммуноглобулинов, лимфоцитов
3. отсутствие менструаций
4. обратное развитие органов
5. место бывшего прикрепления плаценты
6. внутренняя поверхность матки после отделения плаценты от её стенок
7. выделение молока
8. воспаление молочных желез
9. застой молока в протоках молочных желез
10. воспаление слизистой матки
11. патологическое самопроизвольное истечение молока из молочных желез вне связи с процессом кормления ребёнка
На кроссворд по теме «Послеродовой период» (стр. 15):
1. Лакторея
2. Пролактин
3. Раневая
6. Инволюция
7. Молозиво
8. Родильница
9. Лактостаз
10. Плацентарная
На тесты по теме «Послеродовой период» (стр. 16)
Выберите один правильный ответ:
Дополните фразу:
1. Ранний и поздний
2. Сделать массаж и «расцедить» грудь
3. 5-6 сутки
4. 3 раза в день
5. У верхнего края лонного сочленения
Многоплодной считают беременность двумя или большим количеством плодов одновременно.
Какова же частота рождения близнецов?
Количество однояйцевых близнецов остается относительно стабильным – примерно 1 на 225 родов, независимо от расы и количества предшествующих родов у женщины.
Способность иметь разнояйцевых близнецов у женщин является наследственной. Французский биолог Д. Хеллин в 1895 году сформулировал закон о рождении близнецов, в соответствии с которым в популяции одни роды двойней встречаются на 85 одиночных родов, роды тройней - на 85 двоен, четверней - на 85 троен и т. д.
Следовательно, до широкого внедрения новых методов лечения бесплодия, одна тройня приходилась приблизительно на 7 000 родов, одна четверня - на 680 000, а одна шестерня - на 4 712 000 000 родов. Вероятность рождения разнояйцевых близнецов повышается с числом родов (после вторых родов – в два раза, после пятых - в пять раз) и возрастом женщины (старше 30-35 лет), их высоким ростом и избыточным весом. Кроме того, у матерей таких близнецов чаще всего АВ (IV) группа крови. Вероятность повторения многоплодной беременности увеличивается через поколение: если у бабушки в свое время родилась двойня, то и у ее внучки также высок риск возникновения многоплодной беременности.
Нельзя исключить факт существования и мужчин, вызывающих многоплодие у своих жен. В России известны, по крайней мере, два подобных случая. В 1755 году императрице Елизавете Алексеевне был представлен шестидесятилетний Яков Кириллов, крестьянин села Bведенского, женатый два раза. Первая жена за 21 беременность родила ему 57 живых детей, 4 раза по четыре, 7 раз по три и 10 раз по два. Вторая - за 7 беременностей родила I5 детей, 1 раз трех и 6 раз по два. Всего же от двух жен у Кириллова было 72 ребенка.
В феврале 1782 года в Москву была доставлена учетная ведомость из Никольского монастыря, расположенного в Шуйском уезде. В ней говорилось, что у крестьянина Федора Васильева, женатого два раза, имелось от обоих браков 87 детей. Первая жена за 27 родов родила 4 раза по четыре, 7 раз по три и 16 раз по два ребенка. Вторая жена родила 2 раза по три и 6 раз по два ребенка. Васильеву тогда исполнилось 75 лет, а из детей живых было 82.
В различных расах существенно варьируется количество близнецов от менее 1 на 100 родов в Японии, до 1 на 30 родов в Нигерии.
С началом развития современных методов лечения бесплодия количество разнояйцевых двоен выросло вдвое, а количество троен и более многоплодных беременностей выросло на 500%. Сегодня более 1% всех беременностей являются многоплодными.
Двойняшки или близнецы
Различают два типа двойни: двуяйцевую (гетерозиготную, «ложную») и однояйцевую (монозиготную, «истинную»). Дети, родившиеся от двуяйцевой двойни, называются «двойняшками», а дети от однояйцевой двойни – «близнецами». «Двойняшки» могут быть как однополые, так и разных полов, в то время как «близнецы» – только одного пола. Близнецы также могут быть зеркальными (один близнец – леворукий, а другой – праворукий, волосы на макушках закручены в разные стороны).
Гетерозиготные близнецы (70% среди двоен) развиваются из двух яйцеклеток при оплодотворении их в течение одного менструального цикла двумя различными сперматозоидами. При этом формируются два разных плодных яйца, которые имплантируются в матке рядом и в дальнейшем развиваются автономно. У каждого эмбриона/плода образуется собственная плацента, и каждый из них окружен собственными амниотической и хориальной оболочками, создавая межплодовую перегородку из четырех листков.
Подобную двойню называют бихориальной биамниотической. Между двумя эмбрионами/плодами нет никакой функциональной связи. Генетически же они связаны так же, как любые дети одних родителей; у них могут быть разные отцы, и они могут быть зачаты с разницей более недели. Известен классический случай, когда белая женщина с промежутком в 1 час родила белого ребенка, сына белого отца, и мулата, сына негра (так называемое «сверхоплодотворение»).
Однояйцевые, или монозиготные близнецы (30%) появляются, когда одна оплодотворенная яйцеклетка под влиянием пока неизвестных нам факторов делится на два яйца, каждое из которых будет далее самостоятельно развиваться. Оба плода, образовавшиеся из одного плодного яйца, разделившегося на две равные части, получают полностью идентичный набор хромосом и генов.
После рождения эти истинные близнецы станут двойниками, точной копией один другого с одинаковой группой крови, цветом глаз, волос, расположением и формой зубов, идентичностью отпечатков пальцев в 95% случаев или в соответствии со ставшей классической формулировкой «одним человеком в двух экземплярах». Это поразительное сходство не ограничивается только внешними данными, оно относится и к интеллекту, и к психике, и к предрасположенности к ряду заболеваний.
Число формирующихся при этом плацент будет зависеть от этапа развития плодного яйца, на котором произошло его деление.
Близнецы с отдельными амнионами и хорионами/плацентами появляются, когда разделение происходит в течение 3-х суток после оплодотворения. Перегородка между ними состоит из четырех листков, как и при двуяйцевой двойне. Такую двойню называют бихориальной биамниотической.
Если деление яйцеклетки происходит в период от 3 до 8 суток после оплодотворения, то формируются два эмбриона, два амниона и только один хорион/плацента. Перегородка между плодами при этом образована из двух листков амниона. Данный тип однояйцевой двойни называется монохориальной биамниотической.
При делении яйцеклетки в интервале 8-13 суток после оплодотворения формируются два эмбриона и один хорион, окруженные единой амниотической оболочкой. Межплодовая перегородка при этом отсутствует. Такая однояйцевая двойня называется монохориальной моноамниотической.
Если разделение происходит позже 13 дня, формируются сросшиеся двойни (сиамские близнецы).
Самый лучший вариант – это наличие двух плацент и двух амниотических пузырей, поскольку в этом случае близнецы не зависят друг от друга. Если плацента одна на двоих, между детьми существует кровообмен, то есть иногда один может получать крови больше, чем другой (фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) или синдром «донора-реципиента»), первый плод страдает от избытка крови, а второй – от ее недостатка (дискордантность роста плодов). Вследствие избытка крови в первом случае возможна застойная сердечная недостаточность (сердцу необходимо выполнять непосильную работу, приводящую к увеличению его размеров).
Во втором случае возможна анемия или задержка роста (гипотрофия), вызванная недостаточным притоком крови. Вследствие этого женщина должна находиться под постоянным наблюдением врача. Для выявления ранних признаков СФФГ беременным с двойней необходимо проходить обследование, включая УЗИ, чаще, чем при одноплодной: осмотры после 20 недель - раз в две недели и после 30 недель – еженедельно.
Осложнения многоплодной беременности
Многоплодные беременности несут в себе риск как для матери, так и для детей, у таких беременностей чаще бывают осложнения. 54% двойняшек и 93% всех троен и более многоплодных беременностей рождаются раньше срока. При многоплодной беременности более часто и тяжелее протекают поздний токсикоз (гестоз), анемия матери, невынашивание (включая преждевременные роды).
Течение многоплодной беременности, как уже упоминалось, зачастую осложняется задержкой развития одного из плодов, уровень которой в 10 раз выше, чем при одноплодной беременности.
Одним из наиболее распространенных осложнений многоплодной беременности являются преждевременные роды, вызванные перерастяжением матки из-за большого количества плодов и из-за часто встречающегося многоводия при данных беременностях. Длительность беременности напрямую зависит от числа плодов. Продолжительность одноплодной беременности, беременности двойней и тройней составляет в среднем 39, 36-37 и 34 недели соответственно. Однако, природа защищает новорожденных-близнецов: их способность к адаптации после родов в указанные сроки значительно выше, чем у родившегося при одноплодной беременности ребенка.
В целях профилактики преждевременных родов беременным с многоплодием рекомендуется ограничение физической нагрузки, увеличение продолжительности дневного отдыха до трех раз по 1-2 ч). Лежать нужно больше на боку, чтобы тяжеловесной маткой не сдавливать нижнюю полую вену. А уже после 20 недели беременности женщине рекомендуется прекратить заниматься активными видами спорта (кроме, может быть, плавания), интенсивную работу, половую жизнь. В нашей стране женщине, ожидающей сразу несколько детей, полагается более продолжительный декретный отпуск по беременности и родам: 84 дня до (с 28 недель беременности) и 110 дней после родов.
Для выявления угрозы преждевременных родов врач акушер-гинеколог раз в две-три недели оценивает с помощью УЗИ состояние шейки матки (включая ее длину). В случае укорочения ее до 23 недели, на шейку накладываются швы (серкляж). Также хороший эффект дает введение во влагалище акушерского поддерживающего пессария. Важно не пропустить время для проведения этих процедур. После 23 недель в целях ликвидации угрозы преждевременных родов возможно назначение препаратов, снижающих тонус матки. При угрозе преждевременных родов всем беременным проводят медикаментозную профилактику респираторных расстройств у новорожденных, появившихся на свет раньше срока.
Беременные с многоплодием со II триместра профилактически должны получать до 60 мг железа и 1 мг фолиевой кислоты в сутки. Кроме того, в рацион необходимо включать продукты, богатые железом: печень и другие субпродукты, говядину, каши, сардины, артишок, дыню, репу, запеченный в мундире картофель, шпинат, соевую фасоль.
Вес новорожденного ребенка при одноплодной беременности в среднем составляет 3360 граммов, двойняшек – 2400, а тройняшек – чуть больше 1700 граммов. Как правило, разница в массе тела между новорожденными близнецами бывает невелика, составляя около 200-300 г. Реже выявляется значительная разница массы их тел (диссоциированное развитие при ФФТС) – до 1 кг и более.
Чтобы свести к минимуму возможность рождения маловесных детей, беременная должна значительное внимание обращать на свое питание, особенно в I триместре. На каждого ребенка в сутки необходимо до 400 калорий.
Женщинам с многоплодием необходимо знать, что если в случае одноплодной беременности оптимальная прибавка веса составляет до 12-13 кг, то при беременности двойней общая прибавка массы тела за беременность должна составить не менее 18-20 кг, при этом важное значение для гарантированного физиологического роста плодов имеет прибавка веса в первой половине беременности не менее 10 кг.
Роды при многоплодии
В случае многоплодной беременности роды – более сложный процесс, особенно для второго близнеца; иногда кесарево сечение является наилучшим выбором, или врач заранее программирует именно операцию.
Показаниями к оперативному родоразрешению при многоплодной беременности являются: чрезмерное перерастяжение матки и крупные плоды (общей массой более 6 кг); тяжелое течение позднего токсикоза (гестоза), являющееся противопоказанием к родам через естественные родовые пути; тазовое предлежание первого плода (у первородящих), влекущее за собой все проблемы, связанные с родами в ягодичном предлежании.
Вопрос о кесаревом сечении в родах при многоплодной беременности может встать и по другим причинам: упорная слабость родовой деятельности, отслойка плаценты, выпадение мелких частей плода, петель пуповины при головном предлежании, признаки острого кислородного голодания одного из плодов и другие.
Если абсолютных показаний нет, то предпочтительными являются роды через естественные родовые пути. При наличии же трех и более плодов, независимо от состояния женщины, рекомендуется производить оперативное родоразрешение в 34-35 недель беременности.
Сколько стоит ведение беременности
Все услугиПрограмма комплексного наблюдения за беременной женщиной с первой половины беременности до родов (№1) | 135 100 руб. |
Программа комплексного наблюдения за беременной женщиной с первой половины беременности до родов при многоплодной беременности (№2) | 159 732 руб. |
Программа комплексного наблюдения за беременной женщиной с первой половины беременности до родов и послеродовое наблюдение в течение одного года (№3) | 182 232 руб. |
Программа комплексного наблюдения за беременной женщиной с первой половины беременности до родов и послеродовое наблюдение в течение одного года при многоплодной беременности (№4) | 204 579 руб. |
Программа комплексного наблюдения за беременной женщиной со второй половины беременности до родов (№5) | 117 522 руб. |
Программа комплексного наблюдения за беременной женщиной со второй половины беременности до родов при многоплодной беременности (№6) | 135 927 руб. |
Программа комплексного наблюдения за беременной женщиной со второй половины беременности до родов и послеродовое наблюдение в течение одного года (№7) | 163 251 руб. |
Программа комплексного наблюдения за беременной женщиной со второй половины беременности до родов и послеродовое наблюдение в течение одного года при многоплодной беременности (№8) | 179 649 руб. |
Программа комплексного наблюдения за беременными женщинами с 36 недель до родов (№9) | 67 032 руб. |
Программа комплексного наблюдения за женщиной в течение одного года после родов (№10) | 43 695 руб. |
Многоплодной называют беременность двумя или большим количеством плодов. При наличии беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя — о тройне и т.д. Каждый из плодов при многоплодной беременности называется близнецом. Роды двойней встречаются один раз на 87 родов, тройней — один раз на 872 (6400) двоен, четверней — один раз на 873 (51200) троен и т.д. (согласно формуле Галлина).
Причины многоплодной беременности.
Доказано, что в одном яичнике могут созревать два фолликула и более. Кроме того, овуляция может происходить одновременно в обоих яичниках. В пользу перечисленных возможностей говорят факты обнаружения во время операции по поводу трубной беременности в одном и том же яичнике двух цветущих желтых тел или в каждом из яичников по одному цветущему желтому телу. Кроме того, в одном фолликуле может быть две и более яйцеклетки. Причиной многоплодной беременности может стать оплодотворение спермой разных партнеров, оплодотворение на фоне уже существующей беременности, индуцированная беременность. Двойни, образовавшиеся от оплодотворения двух яйцеклеток, называются двуяйцевыми, однояйцевая двойня возникает в результате атипического дробления яйца. Там, где разделение яйца происходит полностью, образуется два совершенно одинаковых близнеца. Такие двойни называются однояйцевыми. Однояйцевые двойни встречаются гораздо реже, чем двуяйцевые (1:10). Если при полном разделении яйца оба зачатка расположены в матке на достаточном расстоянии друг от друга, то развивающиеся из них зародыши образуют каждый для себя отдельный амнион и остаются обособленными — биамниотическая двойня. Если оба амниональных мешка заключены в один общий для обоих близнецов хорион, а перегородка между ними состоит из двух оболочек (двух амнионов), то такие двойни называются монохориальными. Плацента у них общая. Если оба зачатка лежат рядом, это приводит к образованию одной общей для обеих амниотической полости (моноамниотическая двойня). Однояйцевые близнецы всегда однополы — или оба мальчика, или обе девочки, они похожи друг на друга, группа крови у них всегда одинаковая.
ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
При многоплодной беременности, из-за большой нагрузки на организм, женщины отмечают раннюю утомляемость, одышку, нарушение мочеиспускания, запоры. Частыми и ранними осложнениями беременности являются преждевременные роды (50% случаев), токсикозы и гестозы, варикозная болезнь, многоводие, низкая масса и незрелость плодов, гибель одного из плодов. В некоторых случаях многоводие в одной полости может сопутствовать маловодию в другой.
Распознавание многоплодной беременности в первые месяцы довольно затруднено и становится легче во второй половине беременности. Обращают внимание на несоответствие размеров матки сроку беременности. При пальпации определяют много мелких частей, две головки, две спинки. При аускультации — две или более точек определения сердцебиения плода и зоны молчания между ними. Высота стояния дна матки больше, чем при одноплодной беременности в эти же сроки. При измерении длины плода тазомером — большая длина плода при небольшой головке. Наиболее достоверным диагностическим методом является УЗИ.
В подавляющем большинстве двоен (88,0%) оба плода находятся в продольном положении и занимают один правую, другой — левую половину матки. Чаще всего оба плода предлежат головкой (45,0 %). Возможны другие варианты расположения плодов в матке. Один плод может быть в головном предлежании, второй — в тазовом (43,0%). Оба плода — в тазовом предлежании (6,0%). Один плод — в продольном, другой — в поперечном положении (5,5%), или оба плода — в поперечном положении (0,5%). Врачебное наблюдение беременных с многоплодием осуществляют с учетом возможных осложнений, выделяя их в группу риска по развитию перинатальной патологии.
ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ
Прогноз беременности и родов при многоплодной беременности менее благоприятен, чем при одном плоде. При малейшем отклонении от нормального течения беременности показана обязательная госпитализация. Повторную госпитализацию в дородовое отделение осуществляют за 2-3 недели до срока родов, целью которой является обследование беременной и определение срока и метода родоразрешения.
Многоплодие сопровождается частыми осложнениями родового акта. Большинство родов наступает преждевременно, масса новорожденных меньше 2500 г, возможно тазовые и поперечные положения второго плода. Частое несвоевременное излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадением мелких частей плода и пуповины, чему способствуют тазовое и поперечное положения и небольшие размеры плода.
В период раскрытия проявляется функциональная недостаточность перерастянутой, истонченной мускулатуры матки, развивается слабость родовых сил, происходит преждевременное излитие околоплодных вод, поэтому период раскрытия затягивается.
Период изгнания также может затягиваться из-за развития аномалий родовой деятельности. Затянувшиеся роды представляет опасность для матери (кровотечения, инфекция) и плода (гипоксия).
Отслойка плаценты до рождения второго плода приводит к его внутриутробной смерти. Могут быть поперечное положение второго плода, коллизия близнецов (сцепление двух крупных частей тела), кровотечение в третьем периоде родов, в раннем послеродовом периоде, задержка инволюции матки и инфекционные заболевания.
Ведение родов при многоплодии требует большого внимания, четкой ориентации в акушерской ситуации и высокой квалификации, позволяющей выполнить любую операцию. В периоде раскрытия надо внимательно следить за состоянием роженицы и плодов. Если имеется многоводие, показано вскрытие плодного пузыря при открытии шейки матки на 4 см и медленное выведение вод (в течение 1-2 часов).
В целях снижения осложнений родов при многоплодии и перинатальной смертности второго плода в настоящее время рекомендуют производить вскрытие плодного пузыря второго плода сразу после рождения первого плода, и тотчас начинать внутривенное капельное введение 5 ед. окситоцина на 5 % растворе глюкозы с целью ускорения II периода родов до отделения плаценты. При кровотечении, развитии гипоксии второго плода или его поперечном положении с целью быстрого родоразрешения показан классический наружно-внутренний акушерский поворот плода на ножку с последующим его извлечением за тазовый конец
Особенно опасны III период родов и ранний послеродовый период развитием кровотечения. После рождения последа производят тщательный осмотр его для выяснения целости долек и оболочек и вида двойни (одно- или двуяйцовая).
В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за родильницей, профилактика субинволюции матки.
Перинатальная смертность при многоплодии в 2 раза чаще, чем при родах одним плодом. Поэтому в современном акушерстве существует тенденция к расширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плодов. Показаниями к кесареву сечению, связанными с многоводием, считают тройню, поперечное положение обоих или одного из плодов, тазовое предлежание обоих плодов или первого из них, и не связанные с многоплодием – гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины, экстрагенитальная патология матери, тяжелые гестозы, предлежание и отслойка плаценты.
Профилактика осложнений при многоплодии – это профилактика осложнений во время беременности.